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La Mesure des Vergences

Mesure des Vergences

La mesure des Vergences consiste à faire fixer une ou plusieurs cibles de manière à placer les yeux du patient en situation soit de convergence, soit de divergence, en vision de loin (VL) et en vision de près (VP) :

Conv-Div

La convergence est le propre des activités en vision de près, son amplitude est importante. La Divergence, d'amplitude bien plus limitée, est liée à la vision de loin.

En pratique, l’orthoptiste utilise des « barres de prismes de Berens » : série de petits prismes (généralement 15, de 1△ à 40△) accolés sous la forme d’une barre et que l’on va passer devant un des yeux de notre patient de façon à réaliser une « demande vergentielle » (en convergence ou, en retournant la barre, en divergence) :

Berens

(Source : Rapport SFO 2013 - Strabisme)

Sur la figure ci-dessus, la patiente fixe une boule blanche avec ses deux yeux : on va la supposer non strabique.

Le praticien passe une barre de Berens devant son œil droit (ici, la partie la plus épaisse des prismes, leurs « bases », du coté temporal) : s’il la déplace de bas en haut, la puissance des prismes augmentent progressivement et la demande en convergence également => le cerveau interprète cela exactement comme si on approchait la cible en direction du nez de la patiente => il envoi une commande de convergence aux DEUX YEUX => la patiente regarde de plus en plus en direction du bout de son nez.

A partir d’une certaine valeur de prisme en convergence, la patiente commencera à voir flou c’est « le point de flou ». Si le praticien insiste et augmente encore la demande, elle finira par ne plus pouvoir « fusionner » la cible et décrira une « diplopie » => elle verra deux cibles au lieu d’une seule, c’est le « point de bris ».

Le même phénomène se produit en divergence, en retournant la barre (base des prismes « en nasal »), mais avec une amplitude prismatique beaucoup plus faible (environ 1/3 de l’amplitude en convergence).

Quelques points à souligner :

  1. Dans notre exemple, la patiente n’est pas strabique : cela signifie qu’on peut choisir de passer la barre de prisme devant l’un ou l’autre œil de façon indifférente ! La demande vergentielle est issue de l’œil droit (puisque la barre est devant cet œil dans notre exemple) mais le cerveau traite cette sollicitation de façon centrale et sa réponse est « binoculaire » => les DEUX yeux vont bouger en convergence et de façon SYMETRIQUE (si la cible est parfaitement centrée dans le plan sagittal) => si on demande une convergence de 20△, l’œil droit va tourner « en-dedans » de 10△ et l’œil gauche fera de même. On dit alors que la réponse est « concomitante » (ou encore « congruente »). Si on constate une différence de réponse entre les deux yeux (ie. un des yeux tourne plus/moins que l’autre) alors la vision binoculaire de notre patiente est déficiente (comme dans le cas d’un strabisme par exemple). Cette notion de concomitance est fondamentale : un orthoptiste est un « chasseur d’incomitances » !
  2. Puisque la réponse est binoculaire, cela signifie qu’on peut faire travailler les vergences en passant notre Berens placée devant le même œil pendant toute la séance car finalement l’effort à fournir par le patient est le même (même si les patients nous disent souvent « vous faites toujours « travailler » le même œil ! C’est normal ? »)
  3. En l’absence de prisme, on peut imaginer obtenir exactement le même résultat en déplaçant la cible, en allant du nez au mur du cabinet ! L’utilisation de la Berens permet de rester assis près de son patient ...
  4. Au cabinet, « Vision de Loin » (VL) signifie généralement une distance de 5 mètres et la « Vision de près » (VP) correspond à 40 cm. Pour un écartement inter-pupillaire moyen de 6,5 cm, une cible en VP va nécessiter 15,2△ de convergence, une autre cible même en « VL » ne permet pas de passer en divergence car il faut encore 1,3△ de convergence à cette distance. L’utilisation de prisme est donc indispensable pour provoquer une réelle mise en divergence.

 

Au moment du bilan de son patient et au chapitre des vergences, l’orthoptiste inscrira dans son dossier un total de sept valeurs :

                                                                                                   Valeurs Attendues*

  1. Le point de bris en Divergence en VL (5 m) :    -7△ +/- 3
  2. Le point de flou en Convergence en VL (5 m) :     9△ +/- 4
  3. Le point de bris en Convergence en VL (5 m) :   19△ +/- 8
  4. Le point de flou en Divergence en VP (40 cm) : -13△ +/- 4
  5. Le point de bris en Divergence en VP (40 cm) : -21△ +/- 4
  6. Le point de flou en Convergence en VP (40 cm) :    17△ +/- 5
  7. Le point de bris en Convergence en VP (40 cm) :    21△ +/- 6

(* Source : Clinical Management of Binocular Vision (Ed 4-2014) - M. Scheiman-B. Wick)

Nota 1 : le point de flou en divergence en VL n’existe normalement pas … si le patient porte une correction optique adaptée !

Nota 2 : par convention, la divergence est notée négativement, la convergence positivement.

 

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Les prismes en Orthoptie

Les prismes en Orthoptie

En clinique orthoptique, un prisme est un bloc de verre, ou plus souvent de plastique, composé généralement de trois faces sur une base triangulaire. On utilise sa propriété particulière de dévier les rayons lumineux :

Light Beam Through Glass Prism --- Image by © Matthias Kulka/zefa/Corbis

Light Beam Through Glass Prism --- Image by © Matthias Kulka/zefa/Corbis

Sur l’image ci-dessus, on constate que le rayon incident, venant de la gauche, traverse le prisme et est dévié en direction de la « base » du prisme. On constate également que, au passage, il est « dispersé » => la déviation n’est pas la même suivant la longueur d’onde, le bleu étant davantage dévié que le rouge.

Un prisme de 1△ dévie le rayon lumineux d’une distance de 1cm à 1m de distance, 20△ produiront une déviation de 20cm à 1m, etc …

L’orthoptiste va négliger la dispersion mais utiliser la propriété de déviation pour satisfaire différents besoins cliniques : mesures d’angles ou rééducation.

Interposition Prisme

Sur ce schéma, on constate que l’interposition d’un prisme « en base temporale » devant l’œil droit va obliger ce dernier à tourner vers le nez pour conserver l’image de la cible centrée sur la « fovéa », zone la plus dense en photorécepteurs de la rétine (zone de meilleure acuité visuelle).

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Unités utiles en orthoptie

Voici un extrait du Dictionnaire du Strabisme du Dr LANTHONY (1983) :

« Les unités suivantes sont utilisées couramment en strabologie:

Angle métrique

Unité de convergence.
Inverse de la distance de l'objet fixé exprimée en mètres.

Degré d'angle

Unité d'arc, 360e partie de la circonférence.
Équivalence avec la dioptrie prismatique: 1 degré = 1,75 dioptrie.

Dioptrie sphérique : symbole δ

Unité métrique de proximité.
Puissance d'un système optique dont la distance focale est de 1 mètre (avec un indice de réfraction du milieu de 1).

Dioptrie prismatique : symbole

Unité de déviation de la lumière par un prisme.
Puissance d'un prisme qui dévie un rayon lumineux de 1 cm à une distance de 1 mètre.
Équivalence avec le degré d'angle: 1 dioptrie = 0,573 degré. »

L’unité utilisée en clinique courante strabologique est donc la dioptrie prismatique (symbole △).

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Contraintes Economiques

Profession réglementée, l'orthoptie appartient au groupe restreint des professions paramédicales dont les actes sont pris en charge par la Caisse d'Assurance Maladie du patient : ce dernier sera remboursé de sa prise en charge à hauteur de 60% par sa CAM, le reste -le cas échéant- par sa mutuelle (tout comme les actes infirmiers ou kiné, par exemple).

Il est nécessaire de rappeler que les orthoptistes, quasi tous conventionnés par la Caisse d'Assurance Maladie, n'ont pas la maitrise de leurs tarifs ! (Même la durée théorique minimale des actes est codifiée par la nomenclature CPAM).
Si les orthoptistes sont certainement prêts à investir dans un logiciel (et l’équipement nécessaire) mais sans pouvoir en répercuter l’amortissement sur leurs honoraires, le prix de ce logiciel doit nécessairement rester abordable et en rapport avec le chiffre d’affaire des libéraux. Ce dernier est bas …

ARAPL 2014

(Source AraPL Midi-Pyrénées Juill 2014)

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Contraintes Réglementaires

Une profession réglementée

Tout acte orthoptique doit être initié par une prescription médicale : le plus souvent émanant d'un médecin ophtalmologiste mais également parfois venant de généralistes, de pédiatres, de gériatres, de neurologues, etc ...

Le premier contact entre le patient et l'orthoptiste a souvent lieu dans le cadre d'un "Bilan Orthoptique" : cette consultation, de 30 à 40 minutes, permet le recueil des plaintes fonctionnelles du patient et leur mise en perspective avec les données cliniques relevées ensuite par le praticien. Le "diagnostic orthoptique" et le "plan de soins" correspondants sont formalisés sous la forme d'un compte-rendu (qui sera envoyé au médecin prescripteur).

La décision de rééducation appartient au seul orthoptiste ainsi que le nombre éventuel de séances nécessaires mais toutefois dans une limite formalisée par une "demande d'entente préalable" qu'il enverra (avant de débuter les séances) à la Caisse d'Assurance Maladie CAM (cette dernière à dix jours pour s'opposer au plan de soins).

L'orthoptiste décide également de la méthode à employer pour cette rééducation ainsi que des moyens matériels nécessaires.

A noter : la publicité est rigoureusement interdite aux professions paramédicales ! Une tolérance existe concernant la mise à disposition d’un site internet purement « informatif » (plan d’accès, horaires de travail, etc …) et sur lequel on peut indiquer qu’un logiciel est employé dans le cadre des rééducations mais sans aller au delà (pas de : « l’emploi du logiciel Bidule vous permettra de recouvrer une vision binoculaire confortable en mois de x séances » … !).

Enfin -et surtout- le respect du secret médical est consubstantiel au travail des orthoptistes, professionnels de santé !

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Le métier d’Orthoptiste

Une profession paramédicale

L'orthoptiste ne peut exercer qu'une fois titulaire d'une Licence Universitaire sanctionnant trois années d'études post-bac réalisées au sein d'une faculté de médecine.
Une fois diplômé, l'exercice peut prendre plusieurs formes : salariat ou libéral (ou mixte), seul ou en équipe, en cabinet privé ou au sein d'un hôpital.
L'activité d'un orthoptiste libéral offre une grande diversité de techniques à mettre en oeuvre et de patients à soigner. Les prises en charges s'adressent du petit enfant jusqu'aux personnes âgées, des strabismes les plus marqués aux simples troubles phoriques, de l'examen clinique (Bilan Orthoptique) aux explorations fonctionnelles (Champs Visuels), de la consultation unique à toute une série de séances de rééducation.